Diabetes mellitus

 

 

Rechtsanwalt Meyer vertritt seit über 15 Jahren regelmäßig die Rechte von an Diabetes mellitus erkrankten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen, insbesondere auch zu Fragen der Pflegegrade, der Hilfsmittelgewährung (Insulinpumpen, CGM, FGM), des GdB sowie der Schulbegleitung. Er arbeitet dabei eng mit unabhängigen medizinischen Sachverständigen, behandelnden Ärzten, Diabetologen und Diabetesberatern zusammen.

Infothek

 

 

 

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

 

 

 

Kontinuierliche   interstitielle   Glukosemessung   mit   Real-Time-Mess-geräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus ist vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkassen

 

 

 

Newsletter Diabetes I - 2014 des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein:

Pflegestufe – Pflegeleistungen für ein Kind mit Diabetes?!

Aktuelle Rechtsprechung und Gesetzesänderungen stärken die Rechte betroffener Kinder erheblich.

(den vollständigen Newsletter finden Sie unter:

http://www.uksh.de/uksh_media/Dateien_Fachzentren_Netzwerke/KinderHormonzentrum_KI/Dokumente/Newsletter+Diabetes+I_2014-p-70702.pdf)

 

 

 

Anmerkung zu SozG Osnabrück vom 16.11.2012, S 14 P 74/08: Sozialgericht erkennt die Blutzuckermessung und die Insulingabe sowie den Mehraufwand für die Beaufsichtigung während der Mahlzeiten als berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf im Rahmen des Anspruches auf Pflegeld nach der Pflegestufe I gemäß §§ 14, 15 SGB XI an.

 

 

 

Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück vom 16.11.2012, S 14 P 74/08

 

 

 

 

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Newsletter Diabetes I - 2014 des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein:

 

Vortrag 3

 

Pflegestufe – Pflegeleistungen für ein Kind mit Diabetes?!

Aktuelle Rechtsprechung und Gesetzesänderungen stärken die Rechte betroffener Kinder erheblich.

 

Matthias Meyer, Rechtsanwalt, Itzehoe

 

 

Bei Kindern mit Typ I-Diabetes besteht in zahlreichen Fällen ein begründeter Anspruch auf Gewährung der Pflegestufe I. Aufgrund der Pflegestufe werden derzeit monatlich 235,00 EUR Pflegegeld bzw. 450,00 EUR als Sachleistung erbracht. Dies entspricht pro Jahr zum Beispiel einem Pflegegeld von 2.820,00 EUR, häufig kann ein mehrjähriger Bezug erfolgen.

 

Pflegebedürftigkeit – Pflegestufe: Pflegebedürftig ist, wer wegen einer körperlichen Krankheit für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens, d. h. in den Bereichen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung, auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichem oder höheren Maß der Hilfe bedarf. (§ 14 SGB XI) Kinder mit Diabetes sind regelmäßig in diesem Sinn pflegebedürftig. Die Voraussetzungen der Pflegestufe I erfüllen dabei solche Kinder, die bei der Pflege, der Ernährung oder der Mobilität (sog. Grundpflege) für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal tägliche Hilfe brauchen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

 

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere, nicht als Pflegekraft ausgebildete Person für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen. (§ 15 SGB XI) Dies ist häufiger Streitgegenstand mit den Pflegekassen.

 

Rechtsprechung – Gesetzesänderungen: Das Bundessozialgericht hatte in Entscheidungen von 1998/1999 hierzu entschieden, dass das Kochen, die portionsgerechte Bemessung und Zuteilung von Diätnahrung sowie das Einkaufen, Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der Nahrung nicht zur Grundpflege gehören (BSG 3 P 3/97 R; B 3 P 10/98 R; B 3 P 5/97 R). Gleiches sollte für das Spritzen von Insulin einschließlich der Blutzuckermessungen gelten (B 3 P 5/98 R). In der Folge waren verschiedene Gerichte insgesamt sehr restriktiv mit der Gewährung von Pflegestufen umgegangen. Inzwischen haben jedoch verschiedene Sozialgerichte Familien mit einem an Diabetes erkrankten Kind wieder Pflegestufen zugestanden.

 

Das Sozialgericht Osnabrück hat mit Urteil vom 16.11.2012 (S 14 P 74/08) entschieden, dass bei der modernen Insulintherapie bei Insulinpumpenversorgung auch der Hilfebedarf für die Blutzuckermessung und die Insulingabe sowie der Mehraufwand für die Beaufsichtigung bei den Mahlzeiten als Hilfebedarf zu berücksichtigen sei, weil hier ein unmittelbarer zeitlicher und sachlicher Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme bestehe.

 

Bereits im Jahre 2006 waren nach entsprechenden Urteilen der Sozialgerichte die Werte für in Abzug zu bringende Hilfebedarfe gesunder Kinder erheblich reduziert worden. In der Altersstufe 6. Lebensjahr war bspw. der natürliche altersgerechte Hilfebedarf durch die Neufassung der Begutachtungsrichtlinien von 105 Minuten auf 35 Minuten gesunken, so dass zu Gunsten betroffener Kinder regelmäßig 70 Minuten weniger in Abzug zu bringen sind.

 

Mit Wirkung vom 01.06.2013 hat der Gesetzgeber nunmehr festgelegt, dass die Pflegekasse pro Woche unverzüglich 70,00 EUR zu zahlen hat, wenn der schriftliche Bescheid der Pflegekasse über den Antrag auf Gewährung der Pflegestufe nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages erteilt ist; es sei denn, dass die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat (§ 18 SGB XI). Dadurch wurden die Rechte der betroffenen Kinder weiter gestärkt.

Jeder Antrag erfordert jedoch eine Einzelfallentscheidung. Zwar ist nicht jede Hilfeleistung für die Pflegestufe berücksichtigungsfähig, zahlreiche Hilfestellungen sind es jedoch. Es kommt dennoch immer wieder vor, dass zwar auf diesen Grundlagen der erforderliche Hilfebedarf vorliegt, dies von den Pflegekassen jedoch nicht anerkannt wird. Eltern sollten sich davon nicht entmutigen lassen.

 

Wenn die Pflege zum Rechtsstreit wird: Zunächst sollte ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Antragsteller erhalten dann regelmäßig die Aufforderung, ein Pflegetagebuch einzureichen. Bei der Erstellung der Pflegeprotokolle ist große Sorgfalt erforderlich; jede halbe Minute kann in der Schlussberechnung den Ausschlag geben. Sodann wird durch einen Gutachter der Pflegekasse/MDK ein Gutachten erstellt. Wird dabei ein nur geringer oder gar kein Hilfebedarf festgestellt, ergeht ein ablehnender Bescheid. Gegen diesen Bescheid sollte (fristgebunden!) Widerspruch eingelegt werden. Wird der Widerspruch abschlägig beschieden, besteht die Möglichkeit der (fristgebundenen!) Klage vor dem Sozialgericht.

 

Das Verfahren vor den Sozialgerichten kann derzeit leider recht lange dauern. Sodann wird jedoch regelmäßig ein weiterer, gerichtlicher Gutachter bestellt und das Anliegen ggf. durch Urteil entschieden. Erfahrungsgemäß haben Betroffene gute Chancen, wenn die beschriebenen Voraussetzungen vorliegen und sie sich nicht durch die lange Verfahrensdauer abschrecken lassen.

 

Chancen und Risiken: Pflegegeld bzw. Sachleistung sind bei Obsiegen regelmäßig rückwirkend ab Antragstellung - ggf. sogar verzinst - zu gewähren. Darüber hinaus können unter besonderen Voraussetzungen Rentenanwartschaften, Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung sowie Förderung beruflicher Weiterbildung erworben werden.

 

Dafür anfallende Rechtsanwaltskosten berechnen sich nach dem Umfang der Tätigkeit des Rechtsanwaltes. Regelmäßig fallen Kosten in Höhe von ca. 1.000,00 bis 1.400,00 EUR an. Gerichtskosten entstehen nicht. Wenn vorhanden, übernimmt ggf. die Rechtsschutzversicherung die Kosten oder auch die Staatskasse nach vorherigem Antrag durch Beratungs- bzw. Prozesskostenhilfe.

 

Der Artikel kann - im Hinblick auf seinen Umfang - die rechtlichen Probleme und Besonderheiten nur ansprechen, jedoch keine umfassende Rechtsberatung ersetzen.

 

 

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SOZIALGERICHT ERKENNT DIE BLUTZUCKERMESSUNG UND DIE INSULINGABE SOWIE DEN MEHRAUFWAND FÜR DIE BEAUFSICHTIGUNG WÄHREND DER MAHLZEITEN ALS BERÜCKSICHTIGUNGSFÄHIGEN HILFEBEDARF IM RAHMEN DES ANSPRUCHES AUF PFLEGEGELD NACH DER PFLEGESTUFE I GEMÄSS §§ 14, 15 SGB XI AN

 

Matthias Meyer, Rechtsanwalt, Itzehoe

 

 

 

Das Sozialgericht Osnabrück hat in einem aktuellen Urteil vom 16.11.2012 (S 14 P 74/08) in einem Rechtsstreit eines an Diabetes mellitus Typ I erkrankten Kindes auf die Gewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I für den Bereich der Ernährung einen zusätzlichen Hilfebedarf für die Blutzuckermessung und die Insulingabe berücksichtigt sowie einen Mehraufwand für die Beaufsichtigung während der Mahlzeiten. Die Insulingabe ggf. vor dem Essen und unmittelbar danach stehe in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, weil die Insulinmengenfestlegung bei der Insulinpumpenversorgung unmittelbar an die Zeitpunkte vor und nach der Nahrungsaufnahme gekoppelt sei. Der Beaufsichtigungsbedarf resultiere aus der Kontrolle, ob und in welchem Umfang das Kind die vorbereiteten Mahlzeiten zu sich genommen habe.

 

 

Anmerkung:

 

Die Rechte von Kindern bei moderner Insulintherapie mit Insulinpumpenversorgung werden dadurch erheblich gestärkt.

 

In dem von dem Gericht entschiedenen Fall mußten dem Kind vor den Mahlzeiten zunächst die Finger gründlich gewaschen und abgetrocknet werden, um dann eine Blutzuckermessung durchzuführen. Aufgrund des erhobenen Zuckerwertes wurde unmittelbar danach ggf. eine Korrekturdosis Insulin gespitzt. Dann aß das Kind. Unmittelbar nach dem Essen wurde je nach aufgenommenen BEs zusätzlich Insulin appliziert zur Abdeckung aufgenommener Glukose. Das Hände waschen, Sticksen und Insulin applizieren vor den Mahlzeiten sowie die Beaufsichtigung während der Mahlzeiten hat das Sozialgericht Osnabrück m. E. zu Recht als berücksichtigungsfähigen Hilfebedarf anerkannt. Es handelt sich hier um krankheitsspezifische Maßnahmen, die zu berücksichtigen sind, weil sie einer Verrichtung der Grundpflege zugerechnet werden können.

 

Zwar hatte das Bundessozialgericht in Urteilen von 1998/1999 hierzu entschieden, daß das Kochen, die portionsgerechte Bemessung und Zuteilung von Diätnahrung sowie das Einkaufen, Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der Nahrung nicht zur Grundpflege gehören. (BSG B 3 P 3/97 R; B 3 P 10/98 R; B 3 P 5/97 R) Gleiches sollte für das Spritzen von Insulin einschließlich der Blutzuckermessungen gelten. (B 3 P 5/98 R) Die Urteile des Bundessozialgerichtes aus der Zeit vor der Jahrtausendwende basieren jedoch darauf, daß die Messungen des Blutzuckers und Urinspiegels als Vorbereitungshandlungen für das Berechnen, Zusammenstellen sowie Abwiegen und Portionieren der Mahlzeiten diente. Das Spritzen von Insulin war dann nach der Auffassung des Bundessozialgerichtes zu weit vom natürlichen Vorgang des Essens entfernt, um noch unter Aufnahme der Nahrung als Verrichtung subsumiert werden zu können.

 

Diese Voraussetzungen sind aber bei der heutigen modernen Insulintherapie, bei dem das Kind mit einer Insulinpumpe ausgestattet ist, nicht mehr gegeben. Das Insulin der Pumpe braucht keinen Spritz-/Essabstand wie früher. Dieses hat den Vorteil, daß die Pflegeperson die Blutzuckermessung unmittelbar vor der Nahrungsaufnahme durchführt, zu diesem Zeitpunkt ist die Nahrung bereits fertig zubereitet und auch portioniert. Selbst die mundgerechte Zubereitung der Nahrung ist in der Regel zu diesem Zeitpunkt abgeschlossen. Die Blutzuckermessung vor der Nahrungsaufnahme dient in erster Linie dazu festzulegen, ob vor der Nahrungsaufnahme eine Bolusabgabe zur Korrektur notwendig ist, bei normalen Werten ist dies nicht der Fall, bei zu niedrigen Werten kann der Insulinbolus dann nach der Nahrungsaufnahme reduziert werden. Die Pflegeperson überwacht dann die Nahrungsaufnahme des Kindes. Zu diesem Zeitpunkt ist noch gar kein Insulin zur Abdeckung der Mahlzeit appliziert worden. Die Pflegeperson weis, wie viele Bes sie zubereitet hat. Hat das Kind aufgegessen, kann sie die entsprechende Insulindosis applizieren, hat es nicht aufgegessen, kann der unmittelbar nach der Nahrungsaufnahme zu applizierende Bolus entsprechend vermindert werden. Auf diese Weise besteht kein Zwang dazu, daß das Kind die vorher angenommene Nahrungsmenge auch tatsächlich zu sich nimmt, es kann sehr viel flexibler essen und es ist eine straffere Blutzuckereinstellung möglich. Daraus ergibt sich aber auch, daß es bei der modernen Diabetes-Therapie bei Typ I Diabetes erkrankten Kindern keine zeitliche und sachliche Entkoppelung zwischen Blutzuckermessung, Insulinapplikation und Nahrungsaufnahme mehr gibt. Vielmehr sind die Maßnahmen unmittelbar aneinander gekoppelt, die Insulingabe vor der Mahlzeit ist abhängig vom unmittelbar vorher gemessenen Wert, die Insulingabe nach der Mahlzeit unmittelbar abhängig von der zuvor aufgenommenen Nahrungsmenge, so daß es sich hier um eine krankheitsspezifische Pflege handelt, die zur Aufrechterhaltung von Grundfunktionen erforderlich ist und die im zeitlichen Zusammenhang mit einer Katalogtätigkeit erforderlich wird. Somit ist diese Maßnahme auch nach den Urteilen des Bundessozialgerichtes der Grundpflege zuzuordnen.

 

Stand: März 2013

 

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Urteil des Sozialgerichtes Osnabrück vom 16.11.2012, S 14 P 74/08

 

 

 

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

 

 

In dem Rechtsstreit

 

...

 

- Kläger - 

 

Proz.-Bev.: Rechtsanwalt Matthias Meyer ...

 

g e g e n

 

...

 

- Beklagte -

 

 

hat die 14. Kammer des Sozialgerichts Osnabrück auf die mündliche Verhandlung vom 16 November 2012 [...] für Recht erkannt:

 

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 21. August 2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 26. November 2008 und vom 03. August 2009 verurteilt, dem Kläger Pflegegeld nach der Pflegestufe l ab dem 6. Dezember 2008 zu gewähren.

 

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

 

 

T a t b e s t a n d

 

Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I streitig.

 

Der am 6. Dezember 2004 geborene Kläqer ist bei der Beklagten sozial pflegeversichert. Bei ihm manifestierte sich im April 2008 ein Diabetes mellitus Typ I. Die Insulingabe erfolgt seitdem in Form einer Insulinpumpentherapie. Hierzu ist der Kläger mit einem Katheter am Gesäß versorgt.

 

Der Kläger beantragte im Juli 2008 Pflegegeld von der Beklagten. Eine Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Niedersachsen und im Lande
Bremen (MDK) untersuchte den Kläger und stellte im Gutachten vom 11. August 2008 einen täglichen Hilfebedarf für den Bereich der Körperpflege von 12 Minuten fest. Sie berücksichtigte für ein zehnmaltägliches Händewaschen vor der Blutzuckerkontrolle einen Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind von 3 Minuten. Das Baden und Richten der Bekleidung sei zeitintensiver wegen der Katheterableitung. Für das tägliche Baden ging sie von einem Hilfebedarf von 6 Minuten und für das zehnmaltägliche Richten der Bekleidung von 3 Minuten aus.
Bei der Nahrungsaufnahme nahm sie bei sieben Mahlzeiten am Tag einen Hilfebedarf von 14 Minuten an‚ da der Kläger ein schlechter Esser sei und die Nahrungsaufnahme deshalb beaufsichtigt und teilweise angeleitet werden müsse. Für das Ankleiden und Entkleiden stellte sie einen Hilfebedarf von 5 Minuten fest. Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf das Gutachten verwiesen (Bl 26ff. des Verwaltungsvorgangs der Beklagten).

 

Hierauf gestützt lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 21. August 2008 ab, gegen den der Kläger Widerspruch erhob.

 

Eine andere Gutachterin des MDK untersuchte den Kläger und stellte aufgrund der mittels Katheter angebrachten Insulinpumpe sowie einem Einnässen einen Hilfebedarf des Klägers gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern bei der Ganzkörperwäsche, bei der Teilwäsche des Oberkörpers, beim Wasserlassen‚ beim Richten der Bekleidung und beim An- und Entkleiden fest. Sie ermittelte einen Hilfebedarf für die Körperpflege im Umfang von 10 Minuten und für den Bereich der Mobilität von 7 Minuten. Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 24. November 2008 verwiesen (Bl 46 ff. des Verwaltungsvorgangs der Beklagten).

 

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 2008 zurück.

 

Hiergegen richtet sich die am 29. Dezember 2008 bei Gericht eingegangene Klage. Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit einem weiteren Widerspruchsbescheid vom 3. September 2009 zurück.

 

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von zwei Sachverständigengutachten.

 

Der Sachverständige Dr. ... untersuchte den Kläger am 24. August 2010. Er befragte die Eltern des Klägers. Nach deren Angaben sei der Kläger jeden Abend gebadet worden Dazu sei vorher die Insulinpumpe abgestöpselt und der Katheter mit einem Pflaster abgedeckt worden. Beim anschließenden Baden hätte der Kläger altersentsprechend mithelfen können, insbesondere beim Waschen der Hände, des Gesichts, beim Einschäumen der Haare mit Shampoo. Beim Ausspülen des Shampoos sei Hilfe erforderlich gewesen. Auch beim Reinigen des Intimbereichs sei Hilfe notwendig gewesen. Der Kläger habe anschließend Hilfe beim Abtrocknen benötigt. Nachdem Baden habe die Pumpe wieder an den Katheter angeschlossen werden müssen. Morgens seien in der Regel Hände und Gesicht gewaschen worden, auch dies unter anleitender und aktivierender Pflege. Die Zahnpflege sei zweimal täglich erfolgt, ein Nachputzen sei notwendig gewesen. Das An- und Entkleiden sei weitgehend selbständig möglich gewesen, sei aber insofern etwas aufwendiger als bei gesunden gleichaltrigen Kindern, da der Kläger aufgrund der lnsulinpumpe besonders hätte aufpassen müssen, insbesondere beim An- und Ausziehen der Hose. Dennoch sei der Großteil der Verrichtung selbständig unter nur punktueller Hilfe durchgeführt worden. Durchschnittlich einmal täglich sei ein Bekleidungswechsel nach dem Kindergartenbesuch bei übermäßig verschmutzter Bekleidung mit punktueller Hilfe notwendig gewesen. Der Kläger habe aufgrund der Pumpenversorgung punktuelle Unterstützung anlässlich des Wasserlassens und Stuhlgangs beim Herunterziehen der Hose und anschließendem Richten der Bekleidung benötigt. Durchschnittlich einmal wöchentlich sei es zu nächtlichem Einnässen gekommen. Der Kläger sei in der Lage gewesen, sich selbständig die Hände zu waschen, es habe jedoch darauf geachtet werden müssen, dass die Fingerkuppen ausreichend gereinigt wurden. Nach verbaler Ermahnung habe der Kläger dann selbst die Aufforderung der Mutter umsetzen können. Der Kläger habe zum Essen angehalten werden müssen.

 

Der Kläger demonstrierte während der Untersuchung die Zahnpflege sowie das Händewaschen. Dr. ... stellte ein selbständiges und altersgerechtes Putzen der Zähne fest. Nach entsprechender Aufforderung der Mutter habe der Kläger sich die Hände mit Seife gewaschen und auch die Fingerkuppen. Dr. ... stellte aufgrund der Pumpenversorgung und dem Einnässen einen zusätzlichen Hilfebedarf des Klägers gegenüber gesunden gleichaltrigen Kindern fest, und zwar bei der Körperpflege im Umfang von 18 Minuten und im Bereich der Mobilität im Umfang von 6 Minuten.

 

Die Pflegesachverständige … untersuchte den Kläger am 23. Januar 2012. Sie stellte keine Beeinträchtigungen des Stütz- und Bewegungsapparates, der Sinnesorgane und sowie des zentralen Nervensystems und der Psyche des Klägers fest, der altersgerecht entwickelt sei. Sie ermittelte einen Hilfebedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege von täglich 143 Minuten fest, von denen die Zeiten für den Pflegeaufwand eines gleichaltrigen gesunden Kindes in Abzug zu bringen seien. Hinsichtlich der näheren Einzelheiten wird auf das Gutachten vom 31. Januar 2012 verwiesen (Bl 119 ff. der Gerichtsakte).

 

Der Kläger meint, die Feststellungen der Sachverständigen ... seien zutreffend. Es seien insbesondere Blutzuckermessungen und Insulingaben wegen der geänderten Insulintherapie entgegen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts als Maßnahme der Grundpflege berücksichtigungsfähig, weil sie in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme stünden.

 

Der Kläger beantragt,

 

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 21. August 2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 26. November 2008 und vom 3. September 2009 zu verurteilen, ihm Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab dem 6. Dezember 2008 zu gewähren.

 

Die Beklagte beantragt,

 

die Klage abzuweisen.

 

Sie hält die Voraussetzungen einer Pflegestufe im Falle des Klägers für nicht erfüllt. Das Gutachten vom 31. Januar 2012 spiegle nicht die gefestigte Rechtsprechung wieder.

 

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach-‚ und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

 

 

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

 

Die zulässige Klage ist begründet.

 

Der Bescheid der Beklagten vom 21. August 2008 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 26. November 2008 und vom 3. September 2009 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte es ablehnte, dem Kläger für die Zeit vom 6. Dezember 2008 Pflegegeld zu gewähren. Der Kläger hat für die Zeit vom 6.Dezember 2011 an einen Anspruch auf Pflegegeld nach der Pflegestufe I.

 

Pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßigen wiederkehrende Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen.

 

Für die Gewährung von Leistungen nach dem SGB XI sind pflegedürftige Personen nach § 14 des SGB XI gemäß § 15 Abs. 1 Satz 1 SGB XI der Pflegestufen I bis III zuzuordnen.

 

Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB XI. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grund-pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss täglich im Wochendurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen, § 15 Abs, 3 Satz 1 Nr. 1 SGB XI.

 

Bei Kindern ist für die Zuordnung gemäß § 15 Abs. 2 SGB XI der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend.

 

Die Ermittlung des zusätzlichen Hilfebedarfs bei Kindern kann durch die Ermittlung des Gesamtpflegeaufwandes abzüglich des Pflegeaufwandes eines gesunden Kindes nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI erfolgen. Die Sachverständige ... hat diese Differenzberechnung ihrer Begutachtung zugrunde gelegt. Bei geistig gesunden Kindern kann die Ermittlung des zusätzlichen Hilfebedarfs auch durch eine konkrete Schätzung des jeweiligen Mehraufwandes erfolgen (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 26. November 1998, B 3 P 20/07 R). Diesen Ansatz haben der MDK und der Dr. ... ihren Feststellungen zugrundegelegt und auf den konkreten Mehraufwand abgestellt, der durch die Insulinpumpentherapie und durch das Einnässen verursacht wird.

 

Im Falle des Klägers verursachen die Insulintherapie und das Einnässen einen konkret fassbaren Mehrbedarf, weil der Kläger im Übrigen normal entwickelt ist und sich als gesundes Kind mit dem dann noch vorhandenen Pflegebedarf vorstellen lässt. Dagegen wird durch die Vorgehensweise der Sachverständigen … ein Mehraufwand fingiert, der entweder tatsächlich nicht vorhanden ist, weil der Pflegebedarf unzutreffend von ihr geschätzt wurde oder der nicht durch die vorhandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers und seiner Entwicklung verursacht ist. So hat die Sachverständige … einen Mehraufwand beim Kämmen, bei der Zahnpflege, bei der morgendlichen Teilwäsche festgestellt, der nicht nachvollziehbar ist und bei den sonstigen Verrichtungen der Körperpflege einen Mehraufwand angegeben, der im Hinblick auf die beiden Ursachen des Pflegemehraufwandes nicht plausibel ist. So hat die Sachverständige … zum Beispiel beim Baden mit zunehmendem Alter des Klägers einen höheren Pflegeaufwand konstruiert, indem sie von einem Pflegeaufwand von 20 Minuten ausgegangen ist und nicht gewürdigt hat, dass nach den Zeitwerten der Begutachtungsrichtlinien der Pflegeaufwand eines gesunden Kindes beim Baden vom 4 Lebensjahr von 12 Minuten bis zum 7 Lebensjahr auf 6 Minuten zurückgeht. Obwohl die Hilfemaßnahmen beim Baden bezüglich des Infusionssets und der Katheterstelle identisch waren, wird hierdurch mit zunehmendem Alter ein zunehmender Pflegemehraufwand fingiert.

 

Ausgehend hiervon gibt die konkrete Schätzung des Pflegemehraufwandes im vorliegenden Fall die tatsächlichen Verhältnisse realitätsgerechter wieder als die von der Sachverständigen … vorgenommene Differenzberechnung.

 

Aufgrund der Feststellungen bis zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung steht fest, dass der konkrete Mehrbedarf des Klägers im Bereich der Grundpflege seit Vollendung des vierten Lebensjahres im Wochendurchschnitt bei täglich über 45 Minuten und im Bereich der Hauswirtschaft bei 90 Minuten liegt.

 

Für die durch das Einnässen bedingte Teilwäsche des Unterkörpers des Klägers benötigt er nach den Feststellungen von Dr. ... Hi|fe im Umfang von im Wochendurchschnitt täglich 1 Minute. Dies ist plausibel bei einem im Durchschnitt einmal in der Woche erfolgenden Einnässen. Für die Teilwäsche der Hände benötigt der Kläger zusätzliche Hilfe vor den Blutzuckermessungen, damit sichergestellt ist, dass er die Fingerkuppen ausreichend reinigt. Es finden zwischen 9 und 12 Blutzuckermessungen täglich statt, wobei nach den Feststellungen der Sachverständigen ... keine vorherige Reinigung der Hände stattfindet, wenn der Kläger bereits zu Bett gegangen ist. Plausibel ist deshalb für durchschnittlich 10 Waschungen ein Hilfebedarf von 5 Minuten. Ein geringerer Beaufsichtigungs- und Anleitungsbedarf wie ihn Dr. ... und der MDK ermittelt haben, ist im Hinblick auf die Gesamtdauer des Waschvorgangs dagegen nicht überzeugend. Für das tägliche Baden hat eine Gutachterin des MDK einen Hilfebedarf von 6 Minuten festgestellt. ln dieser Zeit kann die Insulinpumpe abgenommen, die Katheterstelle abgeklebt und die Insulinpumpe wieder angebracht werden. Für das sechsmaltägliche Wasserlassen und den zweimaltäglichen Stuhlgang beträgt der Mehraufwand für die Hilfe beim Umgang mit der Insulinpumpe und der Intimreinigung nach den Feststellungen von Dr. ... 3 Minuten für das Wasserlassen, 2 Minuten für den Stuhlgang und 4 Minuten für dasanschließende Richten der Bekleidung, was plausibel ist.

 

Für das An- und Entkleiden bestand in den letzten Jahren je nach der Häufigkeit des Wechsels der Bekleidung aufgrund der Versorgung des Klägers mit der Insulinpumpe ein Pflegemehraufwand von täglich bis zu 10 Minuten im Wochendurchschnitt. Sollte der Kläger aufgrund der Insulinpumpenversorgung nachts umgelagert werden, zählt diese Verrichtung zur Behandlungspflege.

 

Für den Bereich der Ernährung ist ein zusätzlicher Hilfebedarf für die Blutzuckermessung und die Insulingabe zu berücksichtigen im Umfang von täglich 14 Minuten sowie ein Mehraufwand für die Beaufsichtigung ab Vollendung des vierten Lebensjahres im Umfang von ebenfalls 14 Minuten. Die Insulingabe gegebenenfalls vor dem Essen und unmittelbar danach steht in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, weil die Insulinmengenfestlegung bei der Insulinpumpenversorgung des Klagers unmittelbar an die Zeitpunkte vor und nach der Nahrungsaufnahme gekoppelt ist. Der Beaufsichtigungsbedarf resultiert aus der Kontrolle, ob und in welchem Umfang der Kläger die vorbereiteten Mahlzeiten zu sich genommen hat. Vor Vollendung des vierten Lebensjahres bestand insoweit kein Bedarf, weil auch gesunde Kinder in dem Alter beaufsichtigt werden müssen.

 

Der Mehrbedarf im Bereich der Hauswirtschaft beläuft sich auf 90 Minuten täglich im Wochendurchschnitt nach den Feststellungen von Dr. ..., was auf die Besonderheiten der Diabeteserkrankung beim Kochen und Einkaufen zurückzuführen ist.

 

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183‚ 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

 

 

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Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus ist vertragsärztliche Leistung zu Lasten der Krankenkassen

 

Matthias Meyer, Rechtsanwalt, Itzehoe

 

 

Das Bundesministerium für Gesundheit hat mit Schreiben vom 22.08.2016 die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.06.2016 über die Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung sowie die Einstellung der Methodenbewertung zur kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung von Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus nicht beanstandet.

 

Mit Datum vom 06.09.2016 ist die Bekanntmachung des Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Änderung der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung von Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus im Bundesanzeiger veröffentlicht worden.

 

 

 

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Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II)

 

Matthias Meyer, Rechtsanwalt, Itzehoe

 

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) hat grundlegende Veränderungen im Pflegesystem gebracht. Eckpfeiler des neuen Gesetzes ist die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs, der sich stärker an den Bedürfnissen jedes einzelnen Menschen, an seiner individuellen Lebenssituation und an seinen individuellen Beeinträchtigungen und Fähigkeiten orientieren soll.

 

Statt der bisherigen drei Pflegestufen und der sogenannten "Pflegestufe 0" gibt es künftig fünf  Pflegegrade.

 

Ausschlaggebend dafür, ob jemand pflegebedürftig ist, wird in Zukunft allein der Grad der Selbständigkeit (Pflegegrad) sein. Durch ein neues Begutachtungsinstrument soll in Zukunft auf die "Minutenzählerei" bei der Zeiterfassung verzichtet werden. Bei der neuen Begutachtung spielen die Beeinträchtigungen in zentralen Lebensbereichen wie z. B. der Selbstversorgung, Mobilität oder dem Umgang mit psychosozialen oder medizinisch-therapeutischen Herausforderungen eine Rolle.

 

Übergangsstichtag für die neuen Regelungen der sozialen Pflegeversicherung ist der 31.12.2016.

 

Die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit und der Erwerb einer Anspruchsberechtigung auf Leistungen der Pflegeversicherung erfolgt jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts.

 

Versicherte der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflege-Pflichtversicherung, bei denen das Vorliegen einer Pflegestufe in der am 31.12.2016 geltenden Fassung festgestellt worden ist und bei denen spätestens am 31.12.2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung vorliegen, werden mit Wirkung ab dem 01.01.2017 ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung einem Pflegegrad zugeordnet. Versicherte, bei denen eine Pflegestufe I in der am 31.12.2016 geltenden Fassung festgestellt wurde, werden z.B. übergeleitet in den Pflegegrad 2.

 

Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 01.01.2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit in der ab dem 01.01.2017 geltenden Fassung mehr vorliegt.

 

Stellt ein Versicherter, bei dem das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde, ab dem 01.01.2017 einen erneuten Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit und lagen die tatsächlichen Voraussetzungen für einen höheren als durch die Überleitung erreichten Pflegegrad bereits vor dem 01.01.2017 vor, richten sich die ab dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zu erbringenden Leistungen im Zeitraum vom 01.11.2016 bis 31.12.2016 nach dem ab 01.01.2017 geltenden Recht. Entsprechendes gilt für Versicherte bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen.

 

Hat ein Versicherter vor dem 01.01.2017 einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt und ist dieser Antrag bisher nicht beschieden, befindet sich im Widerspruchsverfahren oder im Klagverfahren vor einem Sozialgericht ist weiterhin folgendes zu beachten: Sollte letztendlich der Antrag auf Pflegeleistungen im Rahmen einer Pflegestufe rechtskräftig abgelehnt werden, besteht auch kein Anspruch auf Pflegeleistungen im Rahmen einer Pflegegrades, wenn nicht ab dem 01.01.2017 ein entsprechender (zusätzlicher) Antrag gestellt worden ist.

 

Versicherte, die vor dem 01.01.2017 einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben, der bisher nicht rechtskräftig beschieden ist, sollten sich daher überlegen, vorsorglich, hilfsweise einen weiteren Antrag auf Pflegeleistungen (jetzt nach Pflegegraden) zu stellen, damit ggf. jedenfalls Pflegeleistungen nach dem ab dem 01.01.2017 geltenden Recht erbracht werden.

 

Noch einmal: Werden die Pflegeleistungen nach Pflegestufen jedoch bewilligt, bleibt die dann zum 01.01.2017 automatisch erfolgende Überleitung zu dem Pflegegrad bei einer erneuten Begutachtung aufgrund eines Neuantrages nicht erhalten, wenn diese zu der Feststellung führt, dass keine Pflegebedürftigkeit in der ab dem 01.01.2017 geltenden Fassung mehr vorliegt.

 

Der Artikel kann - im Hinblick auf seinen Umfang - die rechtlichen Probleme und Besonderheiten nur ansprechen, jedoch keine umfassende Rechtsberatung ersetzen.

 

Stand: Januar 2017